Das Tauchen ist eine beliebte Trendsportart

Das Tauchen ist eine beliebte Trendsportart, die allein in Deutschland von
mehreren Hunderttausend Freizeittauchern ausgeübt wird. Zwangsläufig stellt sich
hier die Frage, wie gesund ein Freizeittaucher sein sollte, und ob auch mit
bestimmten Erkrankungen das Tauchen ermöglicht werden kann. Vor dem
Hintergrund leicht rückläufiger Zahlen an aktiven Sporttauchern und dem
steigenden Altersdurchschnitt der Bevölkerung liegt es darüber hinaus nahe, den
Tauchsport auch für Gruppen zu öffnen, die hier bislang eher weniger im
Mittelpunkt standen, so Kinder, Menschen mit körperlicher Behinderung oder eben
Diabetiker.
Galt bis vor wenigen Jahren der Diabetes mellitus wegen des Risikos eventueller
gefährlicher Hypoglykämien noch als absolute Kontraindikation für den Tauchsport,
so wird die Tauchtauglichkeit mit dieser Erkrankung heute differenzierter betrachtet:
zum Einen spielt es eine erhebliche Rolle, welche Form des Diabetes mellitus
vorliegt. Beim Typ I-Diabetes kann der häufig sehr gut geschulte, eher schlanke und
junge Diabetiker nahezu normale Blutzuckerwerte erreichen, was negative
Spätfolgen der Erkrankung mindern hilft. „Erkauft“ wird diese gute
Stoffwechseleinstellung jedoch mit einem erhöhten Risiko für Unterzuckerungen,
auf die der Patient und sein Umfeld vorbereitet sein müssen, um schnell helfen zu
können. Häufig suchen diese Patienten den Sport, um auch hierüber die
diabetische Stoffwechsellage günstig zu beeinflussen, und sie interessieren sich
auch für den Tauchsport.
Der Typ II-Diabetes ist dagegen Folge einer lange bestehenden peripheren
Insulinresistenz bei ausgeprägtem metabolischem Syndrom. Typ II-Diabetiker
weisen gerade in der Anfangsphase ihrer Erkrankung häufig eine recht stabile
Stoffwechsellage auf und bei den modernen oralen Antidiabetika auch nur eine
geringe Tendenz zur Unterzuckerung. Da Sport gerade bei der Insulinresistenz zu
den wichtigsten Therapien zählt, könnte hier der Tauchsport sogar positive Effekte
für die Gesundheit des Patienten bergen. Zu beachten ist bei diesen Patienten aber,
dass hier das metabolische Syndrom die Grunderkrankung darstellt, diese
Menschen häufig erheblich übergewichtig und wenig sportlich sind und nicht selten
bereits erhebliche Schäden an Herz, Nieren und Gefäßen vorliegen, die zu
schweren Zwischenfällen beim Tauchen führen können.

Dr. Kewitz ist Rescue Diver (abgekürzt RD, deutsche Übersetzung „Rettungstaucher“) ist die Bezeichnung einer Brevetierung im PADI- und SDI-Ausbildungssystem. Voraussetzung für diese Gerätetaucher-Ausbildung ist der „Advanced Open Water Diver“-Kurs (AOWD) und behandelt dem Umgang mit Notsituationen unter Wasser.

Sie werden durch den Diabetologen spezifisch geschult, eingewiesen und begleitet.





Diabetes und Tauchen

Das Sporttauchen mit Gerät wird, soweit es die
Aktivitäten unter Wasser und unter normalen Umständen
betrifft, mit langsamem Flossenschwimmen
und ruhigen Armbewegungen, als eine leichte,
aerobe Tätigkeit angesehen. Vom Energieverbrauch
her entspricht dies in etwa dem Schwimmen an der
Wasseroberfläche. Für ein Gesamtbild müssen wir
aber auch die Vorbereitungsphase (Fertigmachen,
Transport und Anlegen der Ausrüstung; Wegstrecke
zum Tauchplatz), teilweise große Temperaturunterschiede
(warm über Wasser, kalt beim
Tauchen) und die möglicherweise unvorhersehbaren
Faktoren der Tauchumgebung (Strömung,
Wellen, Orientierungsprobleme) mit einbeziehen.
Alle Einzelfaktoren zusammen machen das
Gerätetauchen zu einer recht anspruchsvollen
Betätigung, die den Aktiven ein ordentliches allgemeines
Fitnessniveau abverlangt. Natürlich gilt
dies für Diabetiker wie für jeden anderen auch. In
diesem Artikel wird untersucht, ob die Tatsache,
dass jemand Diabetiker ist, an sich oder daraus
resultierend, Probleme und bestimmte Risiken mit
sich bringt, und wie man damit umgehen sollte.
Spezielle Risiken für Diabetiker
Die wenigen, gemeinhin mit dem Gerätetauchen
assoziierten Risiken (Tab. 1) resultieren hauptsächlich
aus der Druckzunahme in den luftgefüllten
Hohlräumen, dem erhöhten Stickstoffdruck in der
Tiefe, Magen-Darm-Problemen, und speziell der
Dekompressionskrankheit. Diese Risiken werden
durch einen vorhandenen Diabetes - ohne weitere
Komplikationen und bei guter Patientenkontrolle -
nur leicht erhöht, und Probleme können vermieden
werden, wenn der Patient richtig vorbereitet wird und
die richtigen Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden.
Ein Faktor von elementarer Bedeutung hängt
wiederum mit dem Umgebungsdruck zusammen;
dessen wesentliche Gesichtspunkte sind im Einzelnen:

• Mögliche Zunahme der Insulinabsorption aus
den subkutanen Reserven, verbunden mit einer
hypoglykämischen Reaktion während des
Tauchens; schwer zu erfassen und zu behandeln
• Mögliche Verschärfung einer vorhandenen diabetischen
Retinopathie, mit dem Risiko einer
Netzhautblutung
Weitere mögliche Komplikationen mit folgenden
Hintergründen müssen ebenfalls berücksichtigt
werden:
• Stress (rechtzeitig fertig werden, Angst, Panik
usw.), verbunden mit hyperglykämischen Komplikationen
• Erhöhter Energieverbrauch (Kälte, Überlastung
durch unerwartete Anforderungen), verbunden
mit hyperglykämischen Komplikationen
• Unbemerkte Hypoglykämie, als Folge einer
autonomen Neuropathie, oder einer ‘Unbewusstheit’
hinsichtlich der Hypoglykämie
• Verwechseln von Symptomen der Hypoglykämie
mit denen der Stickstoffnarkose
• Diabetische Ketoazidose (Stoffwechselentgleisung)
Gastroenteritische Probleme bei einer vorhandenen
Gastroparese (bei Personen mit autonomer
Neuropathie)
• Stille ischämische Kardiopathie (bei Diabetikern
häufiger anzutreffen als im Bevölkerungsdurchschnitt)
Alle aufgelisteten Risiken sind bekannt und werden
auch nicht unterschätzt. Viele davon können aber
vermieden werden, durch eine gründliche vorherige
Begutachtung, in der Personen mit eindeutigen
Gegenanzeigen ausgeschlossen werden, und
durch eine Reihe von Vorsichtsmaßnahmen, die
• Barotrauma
– Lunge
– Mittelohr
– Innenohr
– Nebenhöhlen
– Weitere, seltenere Arten
– (Gesicht, Haut, Zähne, Magen)
• Stickstoffnarkose
• Dekompressionskrankheit
– Typ l
– Typ II
Tab. 1: Allgemeine Risiken des Gerätetauchens
einfach durchzuführen sind. Einmal müssen sorgfältig
die allgemeinen Kontraindikationen für das
Tauchen geprüft werden, als da sind:
• Alkoholmissbrauch / Drogen- oder Medikamentenabhängigkeit
• Psychische Erkrankungen
• Epilepsie
• HNO Probleme
Zusätzlich ist es nötig, auf die spezifischen Gegenanzeigen
der diabetischen Erkrankung hin zu
untersuchen. Die ‘American Diabetes Association’
(ADA) hat zusammen mit der ‘Undersea Hyperbaric
Medical Society’ (UHMS) vor diesem
Hintergrund eine Liste der Ausschlusskriterien
erstellt, die die wesentlichen Risiken mit den häufigsten
prädisponierenden Faktoren in Beziehung
setzt (Tab. 2).
Effektive Prävention bedeutet daher, dass jegliche,
zum aktuellen Zeitpunkt bekannte Kontraindikationen
(allgemeiner oder spezifischer Natur) ausgeschlossen
werden, und bei Diabetikern ist dies
auch für Tauchgänge unter sicheren äußeren
Bedingungen erforderlich.
Hierzu sind mehrere medizinische Untersuchungen
notwendig, klinische Untersuchungen durch
verschiedene Fachärzte als auch Laboruntersuchungen,
sowie die Beurteilung der allgemeinen
Indikatoren der Stoffwechselsteuerung.
Die durchgeführten Kontrollen können, abhängig
von den Möglichkeiten und Erfahrungen der jeweiligen
medizinischen Einrichtung, unterschiedlich
ausfallen; die nachfolgend genannten Bedingungen
müssen aber unbedingt mit sorgfältigen Kontrolluntersuchungen
ausgeschlossen werden:

l Herzerkrankungen, die einen arteriovenösen
Shunt begünstigen (interatriale Kommunikation
etc.)
l Epilepsie
l Erkrankungen der Bronchien, der Nasennebenhöhlen
oder des Ohrs
l Chronische, schwere Stoffwechselstörungen
und/oder instabiler Stoffwechsel
l ’Unbewusstheit’ hinsichtlich der Hypoglykämie
(Unfähigkeit, die Hypoglykämie zu erkennen)
l Offenkundige diabetische Nephropathie (Abnahme
der glomerulären Filterfunktion und/
oder Proteinurie) oder beginnende Nephropathie
(Mikroalbuminurie > 200 g/min)
l Diabetische Retinopathie mit mittlerem bis
schwerem Krankheitsbild (exsudativ, ischämisch
oder proliferativ)
l Sensorisch-motorische Polyneuropathie
l Autonome Neuropathie
l Offenkundige oder stille ischämische Kardiopathie

Sind die Kontraindikationen zur Teilnahme an
Tauchaktivitäten einmal ausgeschlossen, muss der
Diabetiker allerdings immer noch den Situationen
vorbeugen – und sie nötigenfalls bewältigen können
– in die er bei einem Tauchgang geraten könnte;
dies gilt auch für die Vorbereitungszeit des
Tauchgangs und die Stunden danach.
Das Hauptproblem, vor allen anderen, ist die
Hypoglykämie, die in manchen Fällen zu einer echten
Gefahr werden kann, denn sie beeinträchtigt
die Sensitivität, den Grad der Wachheit, die
Reflexe und die Bewegungskoordination. Ihre
Behandlung stellt unter Wasser ein größeres
Problem dar als über Wasser: Die Aufnahme von
kohlenhydratreicher Nahrung ist beim Tauchen
(bzw. im Wasser) normalerweise nicht möglich,
und selbst mit Hilfestellung einer weiteren Person
kann man nicht auf die bewährten Maßnahmen
zurückgreifen (intravenöse Glukoseinjektion oder
subkutanes Glukagon).
Zudem ist es schwierig, das Phänomen zu erkennen:
Beim Tauchen können die Symptome der
Hypoglykämie mit denen der Stickstoffnarkose, in
der Zeit danach mit denen der Dekompressionskrankheit
verwechselt werden. Wenn das Problem
Hypoglykämie gewissenhaft berücksichtigt wird,
genau wie bei anderen Aktivitäten mit möglicherweise
‘hohem Risiko’ (Autofahren, oder gar
Schwimmen an der Wasseroberfläche), können wir
ausschließen, dass ‘das Tauchen an sich’ ein
zusätzliches medizinisches Problem darstellt und
die Stoffwechselsteuerung des Patienten beeinflusst.
Sowohl experimentelle Studien als auch Untersuchungen
‘im Feld’ haben aufgezeigt, dass
Schwankungen des Blutzuckerspiegels (speziell
Unterzuckerung) nicht auf die Tauchgänge zurück-

Faktoren für den Ausschluss vom Tauchen
(ADA & UHMS)
Risiko Ausschlussgrund, Falls:
Hypoglykämie
• Autonome Neuropathie?
• ‘Unbewusstheit’ für Hypogfykämie
• Kandidat erlitt in den vergangenen
12 Monaten einen schweren hypoglykämischen
Zustand
Ketoazidose
• Unkontrollierter Diabetes
• Fehlendes Verständnis für die Beziehung
zwischen Diabetes und körperlicher
Anstrengung
Komplikationen
• Schwere Komplikationen im Mikro- bzw.
Makrobereich (Proliferative Retinopathie.
Neuropathie, Koronaropathie...)
Tab. 2: ADA Ausschlusskriterien
zuführen sind, selbst dann nicht, wenn der von jeder
Art körperlicher Betätigung her bekannte Effekt
des reduzierten Insulinbedarfs berücksichtigt wird.
Auch, was die anderen erwähnten potenziellen
Probleme betrifft (von den druckbezogenen bis hin
zu den Magen-Darm-Problemen), gibt es keinen
Beleg dafür, dass diese bei Diabetikern häufiger
oder schwerer auftreten.

Empfehlungen für die Praxis

Dieses Zusatzmodul wird den Lehrmaterialien für
die Brevetierung zum ‘OPEN WATER DIVER’ als
Ergänzung hinzugefügt werden. Im letzten Abschnitt
des Moduls befassen wir uns mit Prävention
und Behandlungsmöglichkeiten der Hypoglykämie.
Hierzu haben wir eine Reihe von schematischen
Handlungsanweisungen zusammengestellt, die im
Wesentlichen auf konsequenter Eigenkontrolle
beruhen. Diese entsprechen einem Protokoll, das
mit einigen Änderungen aus der Version von Steve
Prosterman bei ‘CAMP DAVI’ (Virgin Islands, USA)
abgeleitet wurde und von der American Diabetes
Association empfohlen wird. Neben dem Problem
der Hypoglykämie werden darin weitere Themen
behandelt werden, darunter die Prävention der
Ketoazidose (da OWD zertifizierte Taucher maximal
18 m tief tauchen sollten und nur Nullzeittauchgänge
ohne Dekompressionsverpflichtung
durchführen, birgt eine Hypoglykämie auf diesem
Ausbildungsstand allerdings nur ein begrenztes
Risiko; bei Bedarf können an der Oberfläche
schnell Kohlenhydrate zugeführt werden).

Prävention der Hypoglykämie

Die Maßnahmen, die man zur Vermeidung hypoglykämischer
Vorfälle treffen muss, ähneln denen,
die für alle Arten von körperlicher Anstrengung
empfohlen werden; diese wurden ja im ersten
Abschnitt beschrieben. Die speziellen Umgebungsfaktoren
beim Tauchen können aber dazu
führen, dass die mit einer Hypoglykämie verbundenen
Risiken unter Wasser größer ausfallen können
als bei vergleichbaren Vorfällen über Wasser, und
so wird Diabetikern eine allgemein vorsichtigere
Herangehensweise empfohlen. Im Hinblick auf die
Ernährung, die Eigenkontrolle und die Insulinbehandlung
ist man daher bestrebt, einen erhöhten
Blutzuckerspiegel zu stabilisieren. Die Empfehlungen
zur Ernährung, aufgeführt in Tab. 3, beziehen
sich auf den Tag vor dem Tauchen als auch
auf den Tauchtag selbst und zielen auf eine reichliche
Flüssigkeitsaufnahme und die Aufnahme
zusätzlicher Kalorien, hauptsächlich in Form von
Kohlenhydraten, ab.
Bei der Insulinbehandlung geht man allgemein
sehr behutsam vor. Zwar ist die Behandlung individualisiert
festgelegt, dennoch lautet die Empfehlung
– unter Berücksichtigung aller vorher genannten
Faktoren –, nicht nur das Basalinsulin (intermediäres
Insulin, oder CSU Boli) zu reduzieren,
sowohl am Tauchtag als auch 12 h lang danach,
sondern auch das präprandiale Insulin (reguläres
oder Analog-Insulin, oder CSU Boli), vor und
unmittelbar nach dem Tauchgang.
Unmittelbar vor dem Einstieg ins Wasser sollte die
Entscheidung getroffen werden, ob der Tauchgang
durchgeführt wird oder nicht. Dabei sollten einige
Faktoren berücksichtigt werden:
l Die aktuell vorhandenen Blutzuckerwerte
l Blutzuckerentwicklung (Tendenz)
l Ketonämie vorhanden?
Das Beurteilen der Blutzuckerentwicklung wird mithilfe
der unten angegebenen Auflistung ermöglicht.
Man bezeichnet den Blutzucker als stabil, wenn die
Differenz zwischen einer anfänglichen Messung
und der nächsten nicht mehr als 20 % beträgt
(bzw. zwischen zwei nachfolgenden Messungen
nicht mehr als 15 %).

l Am Tag vor dem Tauchen
– Nehmen Sie viel Flüssigkeit zu sich
– Essen Sie normale Mahlzeiten ohne
Kalorienreduzierung
l Am Tauchtag
– Um rund 200 kcal erweitertes Frühstück
(Kohlenhydrate und Proteine)
– Trinken Sie mindestens 2 - 4 Gläser kalorienfreier
Getränke, bevor Sie tauchen gehen
l Direkt vor dem Tauchgang
– Essen Sie eine Kleinigkeit mit etwa 100 kcal
(Kohlenhydrate)
l Nach dem Tauchen
– Wenn BZ < 80 mg/dl, essen Sie unverzüglich
eine Kleinigkeit (Kohlenhydrate); messen Sie
den Blutzucker nach 30 min erneut
– Wenn BZ > 80 mg/dl, wird eine kleine Mahlzeit
aus Kohlenhydraten und Proteinen empfohlen
l Am Vortag
– Injektion nur im Bauchbereich
– Reduzieren der abendlichen Dosis intermediären
Insulins um 10 - 20 %
– Bei CSII: unveränderte Basaleinstellung
l Mahlzeit vor dem Tauchen
– Reduzieren der Dosis regulären Insulins bzw.
schnellen Insulin-Analogs um 25 - 50 %
– Reduzieren einer etwaigen Dosis intermediären
Insulins um 20 %
– Bei CSII: Sowohl die Basalinjektion als auch die
Boli dementsprechend reduzieren.
Beim Anlegen der Ausrüstung (30 min bevor man sich ins
Wasser begibt) Pumpekatheter abkoppeln; 30 min nach
dem Tauchgang wieder ankoppeln.
Tab. 3: Richtige Ernährung
Tab. 4: Insulinbehandlung

Zusätzlich gilt:

l Messung des Blutzuckers 60, 30, und 10 min
vor dem Tauchgang
l Wenn die Werte stabil sind und der BZ > 150
mg/dl ist, darf getaucht werden.
l Wenn die Werte ansteigen, darf getaucht werden,
solange der BZ > 120 mg/dl ist.
l Wenn die Werte absinken, muss der Tauchgang
abgesagt werden.
Niemals tauchen, wenn der BZ < 120 mg/dl ist.
Überwachen des Blutzuckerwertes:
Tauchgang absagen, wenn:
l BZ > 300, ansteigend
l BZ > 250, mit Ketonämie
BZ 250-300, keine Ketonämie: OK
BZ stabil 150 - 250: OK
BZ ansteigend > 120: OK
Tauchgang absagen, wenn:
l BZ absinkend
l BG < 120

Anmerkung: Aus praktischen Erwägungen können
bis zu 30 min vor dem Tauchgang geeignete
Maßnahmen durchgeführt werden, die eine
Tendenz Richtung Hypoglykämie korrigieren könnten;
aber:
l Wenn die Werte absinken (wie oben festgelegt)
oder < 120 ausfallen, nehmen Sie unverzüglich
Kohlenhydrat-Ergänzungsnahrung zu
sich (für etwa 30 g beispielsweise zwei 30 ml
Tuben Glukose-Gel)
l Messen Sie nach 30 min erneut den BZ. Wenn
sich die Situation nicht normalisiert, wiederholen
Sie den Vorgang, oder sagen Sie den
Tauchgang ab.
Prävention der Ketoazidose:
Überprüfung des BZ vor dem Tauchgang
l Wenn > 250, oder > 200 und ansteigend: Test
auf Ketonämie
l Wenn der Beta-Hydroxybutyrat-Wert erhöht ist,
sagen Sie den Tauchgang ab.
Behandlung der Hypoglykämie:
Führen Sie immer 2 Tuben Glukose (Gel o.a.) im
Tarierjacket mit sich. Das Gleiche gilt für den
Tauchpartner, der über die Problematik informiert
sein sollte und wissen, was er bei möglichen Notfällen
unternimmt.
l Wenn im Wasser Symptome einer Unterzuckerung
auftreten, signalisieren Sie dies unverzüglich
Ihrem Tauchpartner. Wenn Sie bereits
abgetaucht sind, verwenden Sie anerkannte
Handzeichen (‘L’, Abb. 1).
l Kehren Sie unverzüglich gemeinsam zur Oberfläche
zurück.
l Blasen Sie Ihr Tarierjacket auf UND nehmen
Sie oral Glukose zu sich.

Tauchgangsplanung:

l Tauchen Sie nie tiefer als 30 m (wegen des
Risikos einer Stickstoffnarkose)
l Tauchen Sie immer innerhalb der Nullzeit, vermeiden
Sie damit eine Dekompressionspflicht
und damit verbundene verbindliche Dekompressionsstopps
(eine hypoglykanische Krisensituation
wäre währenddessen nur schwer
zu bewältigen)
l Seien Sie konservativ bei der Verwendung von
Tauchtabellen (Diabetiker haben ein höheres
Risiko für Dehydratation)
– Planen Sie Tauchgänge immer für ‘Kälte
oder Anstrengung’, d.h., planen Sie 4 m tiefer,
als Sie tatsächlich tauchen werden.
– Fügen Sie Ihrem Plan Sicherheitsstopps
hinzu:
l Erster Stopp: 2,5 min auf 9 – 10 m
l Zweiter Stopp: 5 min auf 5 m
– Halten Sie zwischen den Stopps eine Aufstiegsgeschwindigkeit
von 9 – 10 m/min
ein.
– Ausreichender Kälteschutz (Risiko einer
Unterkühlung)

Abb. 1: Das UW-Zeichen 'L' soll dem Partner zeigen,
dass der Blutzuckerspiegel niedrig ist, also die Folgen
einer Hypoglykämie drohen





Diabetes und Tauchen es bleibt schwierig

Diabetes und Tauchen – es bleibt schwierig
Tatsächlich wird uns Tauchmediziner in den nächsten
Jahren das Thema Diabetes zunehmend
beschäftigen: In den letzten Jahren beobachtet die
Medizin eine stetige Zunahme der ‘Zivilisationskrankheiten’,
zu denen sicher auch der Diabetes
mellitus gezählt werden kann. Das Vorkommen des
Diabetes in Westeuropa und Nordamerika steigt
kontinuierlich, da immer mehr Menschen eine diabetische
Stoffwechselstörung aufweisen
In Deutschland haben sieben bis acht Prozent aller
Erwachsenen einen behandlungspflichtigen Diabetes,
wobei die Tendenz steigend ist und Männer
wie Frauen in jedem Lebensalter betroffen sind.
Damit steigt auch das Risiko, bei den Tauchern einmal
vor dem Problem zu stehen, ob mit Diabetes
getaucht werden darf, und wenn ja, wie?
Es stellt sich also immer häufiger die Frage, ob mit
Diabetes getaucht werden darf, oder nicht. Doch
genau hier beginnt es, kompliziert zu werden. Und
diese Frage eindeutig zu beantworten, ist nach wie
vor nicht einfach. Bis vor einiger Zeit war dem nicht
so, denn da wurde zunächst gefragt, ob der
Diabetiker ohne Insulin auskomme, oder ob er
Insulin spritzen müsse. Während nämlich die insulinfreien
Diabetiker prinzipiell als tauchtauglich
angesehen wurden (und werden – wenn nicht weitere
Erkrankungen die Tauchtauglichkeit ausschliessen),
so wurde die Notwendigkeit der
Insulingabe als absoluter Grund angesehen, strikt
vom Tauchen abzuraten.
Die Begründung für diese Sichtweise war ebenso
einfach wie einleuchtend: während bei exogener
Insulinzufuhr immer auch eine Hypoglykämie
droht, die mit einem eingeschränkten Bewusstseinszustand
oder gar einer Bewusstlosigkeit einhergehen
kann, was unter Wasser jeweils zum
Ertrinken führt, sind die oral eingestellten Diabetiker
eher hyperglykäm, was in einem weiteren Bereich
länger ohne auffällig zu werden toleriert wird.
Heute ist die Situation sehr viel komplizierter, und
das hat mehrere Gründe: Die ‘klassische’ Einteilung
in den per se insulinpflichtigen juvenilen
Typ 1 Diabetiker und den meist oral und diätetisch
eingestellten Typ 2-Diabetiker weicht zunehmend
auf, weil es auch beim Typ 2-Diabetiker alter Nomenklatur
heute zunehmend eher früher als später
zum Einsatz von Insulinen kommt. Dennoch gibt es
Unterschiede zwischen diesen beiden Gruppen,
denn bei den meist jüngeren, früher als Typ 1 klassifizierten
Diabetikern, handelt es sich nicht selten
um sportlich aktive Menschen, die trotz ihrer
Zuckerkrankheit körperliche Anstrengungen auch
durchaus über längere Zeit meistern, ohne dabei
mit ihren Blutglukosewerten nach oben oder unten
entgleisen. Viele dieser Betroffenen haben ihre
Zuckereinstellung so gut im Griff, dass sie bei
sportlichen Wettbewerben im Vorderfeld mitmischen.
Es gibt sogar insulinpflichtige Olympiasieger.
Das liegt unter anderem auch daran, dass die
Insulintherapie heute völlig anders aussieht, als
noch vor 20 Jahren. Sie ist individueller gestaltet,
benötigt dazu aber auch einen sehr gut geschulten
Diabetiker, der auch intellektuell in der Lage sein
muss, seine persönliche Situation jeweils adäquat
einzuschätzen, seine Glukosewerte richtig zu interpretieren
und entsprechend seinen Insulinbedarf
zu kalkulieren. Doch natürlich gibt es auch in
dieser Gruppe sportlich inaktive Personen mit
Übergewicht und schlecht eingestellten Blutzuckerwerten.
Dem steht der früher als Typ 2 klassifizierte
Diabetiker gegenüber. Diese Personengruppe ist
insgesamt sehr inhomogen, und es finden sich vergleichsweise
junge, normalgewichtige Personen
ebenso darunter, wie Menschen mit dem Vollbild
des metabolischen Syndroms und / oder im höheren
Lebensalter. In vielen Fällen besteht der Diabetes
schon über längere Zeit, und ist nicht selten
schlecht, oder zumindest suboptimal eingestellt.
Auch ohne Insulintherapie muss man die Frage
stellen, ob eine pauschale Unbedenklichkeit im
Hinblick auf das Tauchen gerechtfertigt ist, zumal
die diabetische Stoffwechsellage mitunter das
Ergebnis eines ‘inadäquaten Life-styles’ ist, wie
es neudeutsch so schön heisst. Meist finden sich
Begleiterkrankungen wie arterieller Hypertonus,
Adipositas, oder der begründete Verdacht auf eine
KHK. Bei länger bestehendem Diabetes sind zudem
noch Folgeerkrankungen wie diabetische Nephropathie,
Neuropathie oder auch eine AVK nicht ungewöhnlich.
Wird dann aufgrund einer eher schlechten Blutzuckereinstellung
auf eine Insulintherapie umgeschwenkt,
so geschieht dies heute eher früher
als später und dann häufig nach einem festen
Schema. Genau dieses feste Schema birgt aber im
Hinblick auf das Tauchen die besonderen Risiken.
Deshalb sind insgesamt ein Umdenken und eine
Änderung des tauchmedizinischen Blickwinkels
gefragt. Es kann weder sein, dass der ‘Typ 1-Diabetiker’
pauschal als untauglich, und der ‘Typ 2-
Diabetiker’ ebenso pauschal bis zum Beweis des
Gegenteils als tauglich angesehen wird. In beiden
Fällen ist eine kritische Würdigung der Gesamtbefunde
nötig und, in der Folge, die Entscheidung
im Einzelfall.
So weit, so gut. Was soll der insulinpflichtige Diabetiker
aber nun beachten, wenn er Tauchen darf?
Genau hier greift das Mailänder Projekt an, dessen
Ergebnisse diese Frage klären helfen soll. Allerdings
sind die Mailänder Kollegen nicht die ersten,
und es liegen bereits andere brauchbare Ergebnisse
vor. So hat in Deutschland die IDAA (= International
Diabetic Athlets Association) Anfang der
2000er Jahre Tauchreisen für Diabetiker organisiert
und wissenschaftliche ‘Feldbeobachtungen’
an diesen Freiwilligen durchgeführt, leider allerdings
ohne die Ergebnisse entsprechend zu publizieren.
Sie standen allerdings interessierten Ärzten zur
Verfügung. Unabhängig davon haben sich auch
andere Gruppen systematisch mit dem Problem
beschäftigt. Aus den Ergebnissen dieser Beobachtungsstudien
resultieren die augenblicklichen deutschen
Empfehlungen, die so z.B. auch von der
GTÜM vertreten werden. Obwohl gerade eine
Revision der Empfehlungen stattfindet, seien sie
kurz aufgeführt:

Wer darf tauchen?
Insulinpflichtige Diabetiker
:

l dürfen keine Folgeerkrankungen des Diabetes
haben
l müssen schon über längere Zeit aktive Sportler
mit guter Leitungsfähigkeit sein
l entsprechend muss ein unauffälliges Belastungs-
EKG vorliegen
l müssen ihren Blutzucker mind. 4x tägl. selbst
kontrollieren, Insulin und ihre Kohlehydratzufuhr
entsprechend der aktuellen Situation anpassen
können. Dabei soll die intensivierte Insulintherapie
schon seit mindestens einem Jahr mit
guten Einstellwerten durchgeführt werden
l müssen nachweislich über längere Zeit eine
gute Zuckereinstellung haben und dürfen auch
unter Belastung keine Episoden von Unterzuckerung
gehabt haben, die HbA1c-Werte
sollten zwischen 5,5 - 8,5 % liegen
l müssen in der Lage sein, eine beginnende
Unterzuckerung rechtzeitig zu erkennen und
entsprechend zu reagieren
l sollen eine verantwortungsbewusste Psyche
besitzen und dürfen sich nicht selbst oder
fremdgefährdent verhalten
l es gilt das strikte Alkoholverbot vor, während
und nach der gesamten Tauchaktivität (also
z.B. auch während des gesamten Tauchurlaubes)
Die Entscheidung zur Tauchtauglichkeit kann nur
zusammen mit dem behandelnden Diabetologen
oder Hausarzt gefällt werden.
Zu den Einschränkungen zählen die jährliche
Nachuntersuchung auch bei jungen Tauchern, die
Vermeidung von voraussichtlich stressvollen und
anstrengenden Tauchgängen, wie Eistauchen und
Strömungstauchen. Die Tauchtiefe sollte dem Ausbildungsstand
angepasst sein und auch bei erfahrenen
Tauchern die 30 m nicht wesentlich überschreiten.
Taucher sollten zudem mit der Unterwasserzufuhr
von glukosehaltigen Lösungen vertraut sein und
dies geübt haben. Es gibt hier sowohl die
Möglichkeit der Einnahme eines Glukosegels, als
auch einer Glukoselösung, die in einem speziellen
Trinkbeutel (SCUDA – Self-Containing Underwater
Drinking Apparatus) mitgeführt und unter Wasser
getrunken werden kann. Es soll vor dem Tauchen
eine leichte Überzuckerung (Blutzuckerwerte bei
180 mg/dl) angestrebt werden, dies ist vor dem
Tauchgang zu kontrollieren, und zwar 60 min,
30 min und unmittelbar vor jedem Tauchgang. Außerdem
muss vor dem Tauchen ausreichend getrunken
werden. Weitere Forderungen sind:
l Tauchguide und Tauchpartnern muss die
Krankheit bekannt sein, es muss diesen auch
erklärt werden, was eine Unterzuckerung
macht, wie sie sich äußert und was dann als
Hilfe zu tun ist (Jubin-Übung, Scuda-Übung)
l Der Tauchpartner soll nicht selbst auch Diabetiker
sein
l Es muss Zucker/Glukoselösung an Bord des
Tauchbootes sein, den Tauchpartnern muss
bekannt sein, wo
l Der Taucher soll nicht tauchen, wenn er sich
unwohl fühlt, oder irgendwelche Infekte hat
l Tauchtiefen von 30 m sollen nicht wesentlich
überschritten werden, weil es ab hier schwierig
wird, zwischen beginnender Unterzuckerung
und beginnendem Tiefenrausch zu unterscheiden.
Möglicherweise ist bei Diabetikern auch
das Risiko, einen Deko-Unfall zu erleiden,
erhöht
l Nach dem Tauchen erneut Kontolle des Blutzuckers
und ausreichende Flüssigkeitszufuhr,
Dokumentation und Analyse der Daten

Empfehlung für Tauchpartner:
l Vor dem Tauchen noch einmal das Notfallmanagement
(auch im Hinblick auf die Zuckerkrankheit)
durchsprechen
l Sich merken, wo die Zuckerreserve (Jubin Glukosegel)
des Diabetikers verstaut ist
l Bei Zwischenfällen unter Wasser und merkwürdigen
Verhaltensweisen des Diabetikers
den Tauchgang abbrechen und kontrolliert aufsteigen
l Bei Tauchunfällen immer auch an eine Unterzuckerung
denken, dabei aber die Basismaßnahmen
der Notfallbehandlung des Tauchunfalls
nicht vergessen (Sauerstoff schadet
auch bei einer Unterzuckerung nicht). Wenn
möglich, Blutzuckerspiegel kontrollieren, ggf.
Zuckerlösung geben, wenn bei Bewusstsein,
wenn nicht: Glukagen Hypokit injizieren (vorher
erklären lassen!!)
l Bei schweren Tauchzwischenfällen den behandelnden
Arzt über die Zuckerkrankheit informieren
l Tauchguides sollten die Gruppengröße klein
halten, wenn Diabetiker in der Gruppe. Bei Anfängern
sollte nie mehr als ein Diabetiker in der
Gruppe sein
Obwohl diese Empfehlungen schon sehr weitreichend
und umfassend sind, bleiben noch Fragen
offen. So ist derzeit noch in keiner Weise hinreichend
geklärt, wie mit Diabetikern verfahren werden
soll, die mit einer Insulinpumpe eingestellt
sind. Dazu ist noch unbekannt, ob, und wenn ja
wie, sich das Tauchen mit anderen Gasmischungen
(z.B. Nitrox) beim insulinpflichtigen
Diabetiker auswirkt. Hier könnte man in Analogie
zu Beobachtungen aus der HBO-Therapie vermuten,
dass es zu einem etwas deutlicher ausgeprägten
Abfall der Blutzuckerwerte kommt, doch fehlt
es noch an Daten. Ausserdem ist, wie erwähnt,
eine Neubetrachtung (zumindest ein Überdenken)
erforderlich, wie mit älteren Diabetikern unter Insulintherapie
umgegangen werden soll. Es bleibt also
durchaus spannend…

Literatur
1. Kruger DF, Owen SK, Whitehouse FW. Scuba diving
and diabetes. Practical guidelines. Diabetes Care
1995; 18:1074
2. Edge CJ, Grieve AP, Gibbons N, O’Sullivan F,
Bryson P. Control of blood glucose in a group of
diabetic scuba divers. Undersea Hyperb Med 1997;
24:201-7
3. Dear Gde L, Pollock NW, Uguccioni DM, Dovenbarger
J, Feinglos MN, Moon RE. Plasma glucose
responses in recreational divers with insulin-requiring
diabetes. Undersea Hyperb Med 2004;
31:291-301
4. Edge CJ, St Leger Dowse M, Bryson P. Scuba
diving with diabetes mellitus – the UK experience
1991-2001. Undersea Hyperb Med 2005; 32:27-37
5. Lormeau B, Sola A, Tabah A, Chiheb S, Dufaitre L,
Thurninger O, Bresson R, Lormeau C, Attali JR,
Valensi P. Blood glucose changes and adjustments
of diet and insulin doses in type 1 diabetic patients
during scuba diving (for a change in French regulations).
Diabetes Metab 2005; 31:144-51
6. Pollock NW, Uguccioni DM, Dear G, Bates S, Albushies
TM, Prosterman SA. Plasma glucose response
to recreational diving in novice teenage
divers with insulin-requiring diabetes mellitus.
Undersea Hyperb Med 2006; 33:125-33





Tauchvoraussetzungen

Richtlinien für Diabetes im Sporttauchen nach DAN
Voraussetzungen:

• min. 18 Jahre alt (min. 16 bei speziellem Training)
• Tauchen bei Benutzung von Antidiabetika erst nach 3 Monaten
nach Start der Einnahme von oralen Medikamenten (OHA), nach 12
Monaten nach Start einer Insulintherapie
• keine schweren hypoglykämischen Zustände für mind. ein Jahr
• keine Unbewusstheit für (sprich kein Nicht-Bemerken von)
Hypoglykämien
• keine signifikanten Spätkomplikationen
• jährliche ärztliche und tauchmedizinische Untersuchung und
gute Kenntnis über den Gesundheitszustand des Tauchers
• Untersuchung auf stille ischämische Herzerkrankung bei
Teilnehmern älter als 40 Jahre
• Der Teilnehmer erklärt sich einverstanden, das Protokoll für
Tauchen mit Diabetes zu befolgen und eventuelle Abweichung
während des Tauchbetriebs medizinisch untersuchen zu lassen.
Bestimmungen zum Tauchgang
• Keine Tauchgänge tiefer als 30 Meter
• Keine Tauchgänge länger als 60 Minuten
• Keine Dekompressions-Tauchgänge
• keine Wrack- oder Höhlentauchgänge
• Vermeidung von Situationen, die eine Hypoglykämie
hervorrufen können (kaltes Wasser, schlechte Sicht etc.)
• Der Tauchpartner ist über den medizinischen Zustand und die
im Notfall einzuleitenden Schritte informiert.
• Der Tauchpartner sollte nicht auch Diabetiker sein.
Glukose Management am Tauchtag
• Generell gute Selbsteinschätzung der eigenen Fitness vor dem
Tauchgang
• Blutglukosewert mindestens 150 mg/dl und stabil vor dem
Einstieg ins Wasser und mindestens 3 Glukoseschnelltests vor dem
Tauchgang (60 min, 30min und direkt vor dem TG)
• Verschiebung des Tauchgangs bei einem Glukosewert von
weniger als 150 mg/dl oder mehr als 300 mg/dl
• Mitnahme von notfallmedizinisch einfach zu handhabender
Glukose beim Tauchgang
• Verfügbarkeit von Gukagonspritze an der Oberfläche
• Bei einem Fall von Hypoglykämie sollte der Teilnehmer mit
seinem Tauchpartner auftauchen, positive Tarierung herstellen,
dann Glukose einnehmen und das Wasser verlassen
• Überwachung des Blutzuckers für 12 bis 15 Stunden nach dem
TG
• Angemessene Flüssigkeitszufuhr am Tauchtag
• Dokumentation aller Tauchgänge in einem Logbuch (inklusive
Blutzuckerwerte und diabetesbezogenen Informationen)






Druckbare Version